LES FRACTURES DU GENOU

Les traumatismes du genou représentent 25% des accidents sportifs de l'enfant.

Les fractures du genou repésentent 30% des traumatismes du genou, après les lésions ligamentaires.

Par ordre de fréquence on distingue :
les fractures du massif des épines tibiales (28%)
les fractures décollement épiphysaire de l'extrémité distale du fémur (23%)
les fractures ostéochondrales (16%)
les fractures arrachement de la rotule (avulsions patellaires) (16%)
les fractures décollement épiphysaire de l'extrémité proximale du tibia (12%)
les fractures arrachement de la tubérosité tibiale antérieure (5%)

Le genou est responsable de la grande partie de la croissance du membre inférieur : les fractures du genou on donc un potentiel de perturber la longueur, l'axe, la mobilité de la zone fracturée.

Les fractures arrachement des épines tibiales (massif intercondylaire antérieur) sont secondaires à la mise en tension du ligament croisé antérieur du genou qui arrache sa zone d'insertion sur le tibia.
On les rencontre souvent après une chute de bicyclette ou lors d'accidents sportifs, avec mouvement d'hyper-extension du genou plus ou moins associé à une rotation du tibia.

En fonction du degré de déplacement du fragment arraché, elles font l'objet d'une classification de I à IV (classification de Meyers et Mc Keever).

Les fractures non déplacées ou peu déplacées (types I et II) peuvent être traitées de façon orthopédique par immobilisation plâtrée pendant 6 semaines (plâtre cruro-pédieux). Le type II nécessite une évacuation du sang de l'articulation du genou (hémarthrose) sous anesthésie générale et réduction avant immobilisation.

Les fractures déplacées (types III et IV) seront traitée par ostéosynthèse chirurgicale : vissage, laçage par fil puis immobilisation pendant 6 semaines.

Elles ne représentent que 1% des fractures de l'enfant.
Dans 70% des cas, elles concernent des adolescents et dans 50% des cas surviennent au cours d'une activité sportive (et des accidents de 2 roues une fois sur 4).

Il s'agit de fractures graves qui exposent à un risque immédiat de lésion des nerfs et des vaisseaux sanguins, et secondairement à un risque de trouble de croissance.
Elles surviennent lors de mouvements forcés du genou : la jambe est forcée vers l'extérieur (valgus), vers l'intérieur (varus), vers l'arrière (hyperextension) ce qui peut blesser les vaisseaux sanguins du creux poplité, vers l'avant (hyperflexion).

Le diagnostic de ces fractures est assez facile devant un enfant qui ne peut plus marcher, qui a très mal, et qui présente souvent une déformation du genou (en cas de fracture déplacée).

La radiographie permet de définir le type de fracture et son déplacement éventuel.

Les fractures non déplacée seront immobilisées en plâtre cruro-pédieux pendant 6 semaines.

Le traitement des fractures de l'extrémité inférieure du fémur déplacées justifie une remise en place sous anesthésie générale, une ostéosynthèse par broches, et une immobilisation plâtrée pendant 6 semaines.

Même après un traitement correctement réalisé, ces fractures de l'extrémité inférieure du fémur déplacées peuvent se compliquer à distance de trouble de croissance dans la région fracturée (la zone de croissance), ce qui peut provoquer des désaxations progressives du genou.

L'associaton de fractures de l'extrémité inférieure du fémur et de fractures du tibia est très évocatrice du syndrome des enfants battus (ou syndrome de Silvermann).

Fractures qui arrachent un fragment osseux et cartilagineux du fémur ou de la rotule.
Les luxations de rotule s'accompagnent de ce type de fracture dans 40% des cas.

Le diagnostic de ce type de fracture n'est pas toujours facile, car la partie osseuse du fragemnt arraché peut être très fine, en limite de visibilité.

Devant la notion de luxation, de choc direct ou indirect, et surtout devant un genou très gros (présence de sang dans le genou), il faut savoir demander une I.R.M. (imagerie par résonnance magnétique) qui mettra le fragment ostéo-cartilagineux en évidence.

Les petits fragments seront enlevés sous arthroscopie.

Les gros fragments peuvent bénéficier d'une remise en place par ouverture du genou (arthrotomie).

Fracture ostéochondrale de la rotule (au bout de la flèche rouge), visible sur une radiographie de profil du genou.

Ce sont des fractures rares qui risquent de passer inaperçues lorsqu'elles ne sont pas déplacées.

Elles surviennent surtout à l'adolescence vers les 13 à 16 ans, par mécanisme d'hyper-extension lors d'une activité de sport, de deux roues ou lors d'une chute.

Ces fractures peuvent également se compliquer de syndrome de loge (pression excessive dans les muscles), de lésions des vaisseaux sanguins et des nerfs.
A distance, elles peuvent induire des trouble de la croissance osseuse, d'instabilité de l'articulation du genou, et d'arthrose.

Les fractures non déplacées seront immobilisées en plâtre cruro-pédieux pendant 6 semaines.

La tubérosité tibiale antérieure est la zone d'attache du tendon rotulien. C'est sur cette zone que s'exerce toute la force du muscle du quadriceps.
Ces fractures surviennent par contraction contrariée violente de l'appareil extenseur du genou (muscle quadriceps).

Elles peuvent se compliquer d'un syndrome de loge dans le compartiment antérieur de jambe (hyperpression liée au saignement accumulé).

A distance de la fracture, elles peuvent également se compliquer de trouble de la croissance avec blocage de la zone de croissance du devant du tibia, responsable d'un recurvatum (orientation du tibia vers l'arrière).