GENERALITES SUR LES MALADIES DU SPORTS DE L'ENFANT

Les pathologies du sport de l'enfant sont représentées essentiellement par les apophysoses qui appartiennent au grand chapitre des ostéochondroses.

C’est en effet le terme d’ostéochondrose qui caractérise l’ensemble des troubles d’ossification des cartilages de croissance et des cartilages articulaires dont l’origine est autre que tumorale, infectieuse ou traumatique (aiguë).

C’est Hardivilliers qui introduit ce terme en 1907, terme qu’il faut préférer aux anciennes définitions telles que : ostéochondrite, apophysite, épiphysite, ostéonécrose, ou apophysiolyse.

Ces ostéochondroses de croissance sont souvent assimilées à tort à des maladies de croissance, donc inévitables, alors que ce sont des maladies du sport, liées à des erreurs de préparation et de pratiques sportives. A ce titre, elles sont le plus souvent évitables.

 

Classification des ostéochondroses

Les ostéochondroses ont fait l’objet d’une classification par Siffert qui se substitue à celle proposée par Papas.

On distingue ainsi par localisation anatomique :

Les ostéochondroses articulaires :

Par atteinte primaire du cartilage articulaire (exemple : maladie de Freiberg)
Par atteinte secondaire par nécrose du noyau osseux (exemples : maladie de Kohler-Mouchet, maladie de Panner, maladie de Legg-Perthès-Calvé).

Les ostéochondroses non articulaires ou « apophysoses » :

Maladie d’Osgood-Schlatter-Lannelongue (tubérosité tibiale antérieure), maladie de Sever (grosse tubérosité du calcanéum), maladie de Sinding-Larsen-Johansson (pointe de la rotule).

Les ostéochondroses par atteinte du cartilage de croissance : Maladie de Scheuermann, maladie de Blount

Les ostéochondroses ossiculaires :

Maladie de Renander

Classification de Siffert : La partie gauche du tableau ne correspond pas à des maladies du sport. La grande majorité des ostéochondroses (patie droite du tableau) sont des maladies du sport.

A chaque localisation anatomique est attaché un nom propre de médecin, donnant un caractère « ésotérique » au chapitre des ostéochondroses.

Principales ostéochondroses du membre supérieur (âge moyen de survenue de la maladie, nom propre de la maladie, date de la première description).

 

Principales ostéochondroses de la main et du poignet (âge moyen de survenue de la maladie, nom propre de la maladie, date de la première description).

Principales ostéochondroses du membre inférieur (âge moyen de survenue de la maladie, nom propre de la maladie, date de la première description).

Principales ostéochondroses du pied (âge moyen de survenue de la maladie, nom propre de la maladie, date de la première description).

 

 

Comment surviennent les maladies du sport de l'enfant (physiopathologie) ?

Il faut distinguer les mécanismes de survenue des ostéochondroses articulaires (épiphysaires) et des ostéochondroses apophysaires (apophysoses).

Mécanisme de survenue des ostéochondroses articulaires (épiphysaires)

Le facteur vasculaire semble déterminant dans la survenue de ce type d’ostéochondroses.

Le point de départ est vraisemblablement une diminution de l'apport de sang (hypo-vascularisation) dans l'épiphyse. Le sport intervient alors comme facteur aggravant, perturbant les phénomènes naturels de réparation, et conduisant à une nécrose osseuse sous-chondrale (zone de l'os où repose le cartilage articulaire).

Les contraintes mécaniques en pression vont alors déformer cet os fragile plus ou moins vascularisé, et donc provoquer également des déformations des cartilages articulaires.

Ce phénomène a été particulièrement suivi dans le cadre de la maladie de Legg-Perthès-Calvé (ostéochondrite de hanche) grâce aux techniques de scintigraphie et d’I.R.M..

Mécanisme de survenue des ostéochondroses non articulaires (apophysoses)

Le facteur mécanique semble à lui seul suffisant pour provoquer des micro-fractures au sein des noyaux d’ossification sur lesquels s’insèrent les tendons musculaires.

Initialement, les apophyses sont cartilagineuses.
Elles sont constituées d’une cartilage de croissance en forme de disque qui relie l’apophyse à la métaphyse osseuse, et d’un cartilage de croissance sphérique (noyau d’ossification) où s’insèrent les fibres tendineuses. C’est au niveau de cette zone frontière entre fibres tendineuses et cellules cartilagineuses que se produisent les micro-fractures.

Physiopathologie des ostéochondroses apophysaires

Le calendrier d’ossification des zones de croissance explique les âges habituels de survenue des différentes apophysoses.

Il faut en effet une conjonction entre :
la présence du front d’ossification dans le cartilage de croissance,
une contrainte mécanique liée à l’augmentation de la longueur des segments osseux, et au développement des masses musculaires,
un certain niveau d’activité sportive

Cette conjonction se réalise préférentiellement au moment de l’adolescence (l’âge moyen de survenue de la maladie de Sever est de 11 ans).

Elle explique également la survenue d’ostéochondroses chez des enfants peu sportifs, mais en période de croissance, donc de fragilité osseuse mécanique.

Quels sont les signes communs aux ostéochondroses (symptomatologie) ?

Un signe principal : la douleur

La douleur des apophysoses possède des caractères bien particuliers.

Le terrain :

Elle touche des grands enfants et des adolescents, le plus souvent sportifs.

Les modalités de survenue

Elle apparaît progressivement, pendant ou après une activité sportive habituelle, c’est-à-dire en dehors de phase d’entraînement intensif.
Parfois, la douleur est d’apparition plus brutale et correspond alors à une fracture arrachement apophysaire.

Le rythme

La douleur est mécanique, déclenchée ou augmentée par l’activité physique, calmée par le repos, donc gênante pendant ou après le sport.
Elle est rarement spontanée ou nocturne.

La localisation

La douleur se localise d’autant plus précisément qu’il s’agit d’une apophysose superficielle. Le plus souvent elle peut être localisée du doigt. Elle irradie peu.
La palpation et les tests de mise en tension de l’appareil musculo-tendineux concerné déclenchent la douleur.

L’évolution à moyen terme

La douleur s’aggrave progressivement et gêne de plus en plus la pratique sportive.

Les signes d’accompagnement

Les apophysoses superficielles peuvent s’accompagner d’une réaction locale d’œdème sous-cutané.
Les apophysoses évoluant de façon chronique peuvent provoquer une augmentation de volume de l’apophyse.

 

Que faut-il faire comme examen complémentaire (place de l'imagerie) ?

Si le diagnostic des apophysoses est hautement clinique, l’imagerie reste un élément essentiel du diagnostic différentiel. La radiographie conventionnelle est en première ligne des examens complémentaires.

Radiographie

Il est nécessaire de demander des incidences radiographiques centrées sur la zone douloureuse avec des radiographies contro-latérales comparatives. L’interprétation des images pose différents problèmes :

Mauvaise spécificité :

Les variations anatomiques des noyaux d’ossification sont très fréquentes, expliquant certains aspects faussement pathologiques.
On voit souvent une « anomalie » radiographique bilatérale alors que seul un côté est symptomatique.
La chronologie d’apparition des noyaux d’ossification est sujette à de nombreuses variations individuelles et pose des problèmes d’interprétation.

Mauvaise sensibilité :

Il est tout à fait possible d’avoir un aspect radiographique normal par rapport à l’âge, et une apophysose authentique.
Par ailleurs, il n’existe pas de parallélisme entre la sévérité de l’atteinte radiographique et l’intensité de la douleur.

Quel est l'intérêt de la radiographie ?

L’intérêt principal du bilan radiographique est lié au diagnostic différentiel : on recherche toute anomalie osseuse pouvant évoquer une pathologie tumorale (bénigne ou maligne). On recherche également des signes d’atteinte articulaire dans le cadre d’autres ostéochondroses ou d’autres maladies osseuses de l’enfant.

L’intérêt secondaire de la radiographie est d’apprécier l’évolution de l’ostéochondrose (potentiel de croissance restant) et les séquelles éventuelles en fin de croissance (calcifications intra-tendineuses, modifications anatomiques).

Quels sont les aspects radiographiques ?

Les apophysoses peuvent donner un aspect radiographique de fragmentation du noyau d’ossification, d’augmentation de volume du noyau, de détachement d’un ou de plusieurs fragments osseux (image ci-dessous).

Radiographie de genou de profil, centrée sur la tubérosité tibiale antérieure (TTA). Aspect épaissi de la TTA, avec fragmentation antérieure.

Echographie

Elle n’est pas utile pour le diagnostic des apophysoses.

Si elle est demandée, elle peut montrer l’œdème des parties molles péri-apophysaires, un aspect fragmenté du noyau d’ossification, radiographiquement invisible .

Scintigraphie osseuse

Elle est inutile pour le diagnostic.

Elle montre une hyper-fixation par augmentation de la vascularisation liée à la réaction inflammatoire chronique de l’apophyse.

Tomodensitométrie

Elle est inutile pour le diagnostic.

Remnographie (I.R.M.)

Elle est inutile, mais donne une visualisation précise de l’anatomie ostéo-cartilagineuse, des réactions inflammatoires loco-régionales.